حجة الرعاية القائمة على القيمة
ما يُعتبر خدمة صحية جيدة معرض لوجهات نظر متفاوتة من قبل الأطراف المختلفة. تعتبر الرعاية الصحية الشاملة على مستوى العالم حقًا لكل إنسان بناءً على مبادئ أخلاقية وإنسانية متعارف عليها [1]. وتقع المشكلة التطبيقية الأساسية لدى نظام الرعاية الصحي المجاني عندما تستخدم الخدمات الصحية فوق الحاجة ودون قيمة مضافة لهؤلاء المستخدمين، ما يسمى بـ "الفخ الأخلاقي" (moral hazard) - [2، 3].
"تعتبر الرعاية الصحية الشاملة على مستوى العالم حقا لكل إنسان بناءً على مبادىْ أخلاقية وإنسانية متعارف عليها تقع المشكلة التطبيقية الأساسية لدى نظام الرعاية الصحي المجاني عندما تستخدم الخدمات الصحية فوق الحاجة ودون قيمة مضافة لهؤلاء المستخدمين، ما يسمى بـ "الفخ الأخلاقي" (moral hazard) ".
لا تهدف هذه المقالة الى نقاش أخلاقي بخصوص من يجب أن يدفع تكاليف الرعاية الصحية من حيث المبدأ، ولكنها تحاول التوفيق بين نقاط التوتر التي تفرضها ضوابط الواقع العملي الذي تفرضه علينا تكاليف الخدمة الصحية التي تتفاقم كل عام. في عالم مثالي، سيتمكن الجميع من الوصول إلى الرعاية الصحية التي يحتاجون إليها ويمتلك الجميع الدافع الداخلي لرعاية والعناية بأنفسهم عن طريق تجنب السلوكيات الضارة بالصحة مثل التدخين وتناول السكر المعالج. في أرض الواقع، إن العوامل الثقافية والاجتماعية والاقتصادية المعقدة التي تؤدي إلى القرار الصحي الفردي تخلق مشاكل أخلاقية عندما نحاول إلقاء اللوم على الأفراد المعنون من أمراض مزمنة جراء قراراتهم عن نهجهم الصحي [4].
تغطية صحية شاملة
من الواضح أن مؤشرات أداء الرعاية الصحية في البلدان التي توفر تغطية رعاية صحية شاملة أفضل من تلك التي لا توفرها [5]. المخاوف المتعلقة بتكلفة توفير رعاية صحية مجانية يمكن أن تُعوض بسرعة من خلال الحجج الاقتصادية لتوفير رعاية صحية شاملة. [6]. تؤدي الرعاية الصحية بأسعار معقولة والتي يمكن الوصول إليها إلى مجتمعات أكثر صحة، مما يؤدي في نهاية المطاف إلى المساهمة في اقتصاد أكثر قوة وإنفاق أقل على الرعاية الصحية لأنهم قادرون على الوصول إلى الرعاية الصحية الوقائية التي تقلل من متطلباتهم النهائية للعلاج في المستشفيات وزيارات غرف الطوارئ [6،7]. إن تكلفة السكان غير الأصحاء تفوق بكثير تكلفة الرعاية الصحية المجانية، خاصة عندما تؤخذ التوقعات المستقبلية للحالة الصحية في الاعتبار بالإضافة الى الاعتبارات الاقتصادية التي تتحسن عند وجود شعب صحي و منتج.
"من الواضح أن مؤشرات أداء الرعاية الصحية في البلدان التي توفر تغطية رعاية صحية شاملة أفضل من تلك التي لا توفرها."
الرعاية الصحية الشاملة تواجه العديد من التحديات، ولعل أبرز هذي التحديات ازدياد تكلفة تقديم الرعاية الصحية سنويًا بسبب شيخوخة السكان ولأن مستوى الرعاية نفسه يرتفع مع توفر المزيد من الأدلة والمزيد من العلاجات في السوق للأمراض التي لم يكن من الممكن علاجها سابقًا. عندما يكون مقدم الخدمة الصحية ومشرع القوانين والمدقق هو نفسه، يصبح من الصعب مكافحة انخفاض جودة الرعاية دون وجود أنظمة صارمة.
نظام التأمين الصحي
لقد أنشأت شركات التأمين تاريخياً العديد من الأنظمة لمحاسبة أنظمة المستشفيات. الأساس المنطقي هو أن الأطباء يمكن أن يتعرضوا للضغوط من قبل المرضى لوصف أدوية غير ضرورية أو اختبارات تشخيصية وأن شركات التأمين تعمل كحاجز يمنع التكاليف التي لا تساهم في تحسن صحة المريض. أحد الأمثلة الشائعة هو طلب اختبارات التصوير الاشعاعي للمرضى الذين يعانون من الفصال العظمي في الركبة (knee osteoarthritis).على الرغم من أن طلب الأشعة السينية أو الأشعة المقطعية للركبة للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل السريري والذين هم غير مرشحون لأجراء جراحي ليس له قيمة صحية للمريض، إلا أن هذه الممارسة لا تزال منتشرة على نطاق واسع ويعتبرها الأطباء والمرضى على حد سواء عنصرًا مهمًا في الرعاية[8].
"يمكن أن يتعرض الأطباء لضغط من قبل المرضى لوصف أدوية أو اختبارات تشخيصية غير ضرورية، وتعمل شركات التأمين كحاجز يمنع التكاليف التي لا تساهم في تحسن صحة المريض."
تميل شركات التأمين إلى التركيز على تقليل التدخلات باهظة الثمن ومحاسبة الأطباء لتبرير اختياراتهم في ظل وجود خيارات أرخص وعلى نفس القدر من الفعالية. وهذا يخلق توترًا تلقائيا مع مقدمي الرعاية الصحية الذين يدركون الحاجة إلى التبرير في اتخاذ قراراتهم أمام "شركات التأمين السيئة". في أنظمة الرعاية الصحية المتقدمة حيث يعمل مقدمو الرعاية الصحية وفقًا لمعايير معينة ويطلب منهم إظهار الالتزام بالتعليم الطبي المستمر، تكون هذه الإحباطات صالحة إلى حد كبير. أنظمة الرعاية الصحية التي توجد بها ثقافة رعاية مشتركة، ويكون الأطباء في بيئة تعلم مستمر، لديها آليات تنظيمية مدمجة لمعايير الرعاية الخاصة بهم. وينطبق هذا بشكل أكبر على البيئات التعليمية، التي ثبُت أنها توفر رعاية عالية الجودة مقارنة بنظيراتها غير الأكاديمية[9].
"البيئات التعليمية، أثبتت أنها توفر رعاية عالية الجودة مقارنة بنظيراتها غير الأكاديمية."
الرعاية القائمة على القيمة
"الرعاية القائمة على القيمة" هو الشعار الذي يعتبر أسم على مسمى، من الناحية العلمية يمكننا تعريفه بأنه الرعاية القائمة على إضافة قيمة مضافة لصحة المريض [10]. كون الولايات المتحدة الأمريكية هي الدولة الوحيدة من العالم الأول التي لا توفر رعاية صحية مجانية لمقيميها، فقد نشأت بعض النماذج المثيرة عندما يتعلق الأمر بتنظيم تقديم الرعاية الصحية. تعمل شركات التأمين كآلية دفع بالوكيل حيث يختار المستهلكون كيفية استثمار الأموال التي ستُستخدم لدفع احتياجاتهم الصحية لاحقًا. القوانين التي هدفت إلى منع شركات التأمين من جمع الأقساط دون تقديم خطط دفع للرعاية الصحية التي يمكن الاعتماد عليها قد فشلت في الحماية ضد ظاهرة "فجوة الدونات" حيث قد يُطلب لأولئك الذين يدفعون رسوم التأمين أن ينفقوا مبلغًا يصل إلى 5,000دولار إلى 10,000 دولار قبل أن تكون وثيقة التأمين كافية لحمايتهم من الإنفاق الصحي الإضافي – يصبح هذا المبلغ الفجوة الغير مغطاة من قبل التأمين- [3].
أصبحت الرعاية القائمة على القيمة النموذج الذي اتفق عليه المرضى والأطباء وواضعو السياسات وشركات التأمين: الهدف هو تقديم الرعاية المناسبة في الوقت المناسب وفي المكان المناسب بأقل تكلفة وأقصى قدر من الجودة. الرعاية القائمة على القيمة هي الطريقة التي يمكن بها لجميع الأطراف المشاركة في صنع القرار في مجال الرعاية الصحية لتقييم نظام الرعاية الصحية بناءً على معايير مشتركة [11].
"أصبحت الرعاية القائمة على القيمة النموذج الذي اتفق عليه المرضى والأطباء وواضعو السياسات وشركات التأمين: الهدف منه هو تقديم الرعاية المناسبة في الوقت المناسب وفي المكان المناسب بأقل تكلفة وأقصى قدر من الجودة."
في أنظمة الرعاية الصحية الأقل تقدماً حيث لا يوجد معيار للرعاية، يمكن لشركات التأمين أن تلعب دورًا جوهريًا في تنظيم تقديم الرعاية الصحية. لا يعفي ذلك نظام الرعاية الصحية من فرض آليات تنظيمية لأنه من الضروري أن تستمر المواءمة نحو تقديم رعاية عالية الجودة مع تعزيز صحة السكان. تعد القدرة على تدقيق جودة تقديم الرعاية السريرية بالإضافة إلى ضمان الوصول الكافي إلى الرعاية من السمات المميزة لأي نظام رعاية صحية. يمكن أن تكون نماذج الرعاية القائمة على القيمة مفيدة للغاية لنظام الرعاية الصحية للمضي قدمًا في التقييم الذاتي الخاص به وتحديد المجالات التي تتطلب المزيد من الاهتمام.
"تعد القدرة على تدقيق جودة تقديم الرعاية السريرية بالإضافة إلى ضمان الوصول الكافي إلى الرعاية من السمات المميزة لأي نظام رعاية صحية."
هناك العديد من الطرق التي يحدث فيها الهدر في أي نظام رعاية صحية. من ضمنها الاختبارات التشخيصية غير الضرورية وصرف وصفات طبية لا يستخدمها المرضى، والزيارات غير الضرورية إلى غرف الطوارئ لعلاج حالات يمكن معالجتها في عيادات خارجية. محاولات التقليل من الهدر في الرعاية الصحية تهدد بتأخير تقديم الرعاية للمرضى اللذين هم بحاجة لها. وهنا مرة أخرى، فقد قطعت نماذج الرعاية ذات القيمة شوطًا طويلًا في التوفيق بين تقليل الهدر وضمان جودة جيدة في تقديم الرعاية الصحية.
"محاولات التقليل من الهدر في الرعاية الصحية تهدد بتأخير تقديم الرعاية للمرضى اللذين هم بحاجة لها.”
الخاتمة
من الواضح أن الرعاية الصحية الشاملة هي الخيار الأفضل لتقديم الرعاية الصحية عندما يتعلق الأمر بالنتائج السكانية والتدابير الاقتصادية. تستمر التحديات في تنظيم وضمان جودة تقديم الرعاية الصحية على مستوى العالم. لا يزال بإمكان الأنظمة الأقل تقدما الاستفادة من العمل الرائد في نماذج الرعاية الصحية القائمة على القيمة لأن التوترات بين دفع تكاليف الرعاية الصحية وجودة الخدمة المرغوبة أصبحت أكثر وضوحًا. نجحت نماذج الرعاية القائمة على القيمة في كسر الأنظمة التقليدية في مجال الرعاية الصحية وساهمت في تحسين تجارب المرضى والنتائج السكانية مقارنة بتقديم الرعاية الصحية التقليدية.
المراجع
- منظمة الصحة العالمية؛ "التغطية الصحية العالمية"، يونيو2023World Health Organization; "Universal HealthCoverage", June 2023
- سيمون جيسلاندي وآخرون؛ "تأثير التغطية الصحية العالمية علىاستهلاك الرعاية الصحية والسلوكيات الخطرة: دليل من تايلاند"؛ كلية إمبيريالكوليدج لندن للأعمال، يونيو 2013SimoneGislandi et al; "The impact of Universal Health Coverage on healthcare consumption and risky behaviors: evidence from Thailand"; Imperial College London Business School, June 2013
- ليران إيناف وآخرون؛ "المخاطرة الأخلاقية في التأمين الصحي، ما نعرفه وكيف نعرفه"؛ مجلة الجمعية الاقتصادية الأوروبية؛ أغسطس 2018، المجلد 16، العدد 4: 957–982.Lirane Enav et al; "Moral Hazard in healthcare insurance, what we know and how we know it"; Journal of European Economic Association; August 2018, 16(4): 957–982.
- هرنانديز وآخرون؛ "الجينات، السلوك والبيئة الاجتماعية: التحركما وراء الجدل بين الطبيعة والتربية"؛ معهد الطب؛ واشنطن العاصمة؛ 2006Hernandez et al; "Genes, Behavior and the SocialEnvironment: Moving beyond the nature/nurture debate"; Institute ofMedicine; Wasington DC; 2006
- منظمة التعاون والتنمية الاقتصادية؛ "التغطية الصحية العالميةونتائج الصحة"؛ باريس، يوليو 2016Organization for Economic Cooperation and Development; "Universal Health Coverage and Health Outcomes"; Paris, July 2016
- خوليو فرينك وآخرون؛ "التغطية الصحية العالمية: صحة جيدة،اقتصاد جيد"؛ ذا لانسيت؛ سبتمبر 2012؛ المجلد 380، العدد 9845: 862-864Julio Frenk et al; "Universal HealthcareCoverage: Good Health, good economics"; The Lancet; September 2012;380(9845): 862-864
- البنك الدولي: "هناك حالة اقتصادية قوية للتغطية الصحيةالعالمية"؛ أكتوبر 2014The World Bank: "There is a Strong Economic Casefor Universal Health Coverage"; October 2014
- المعهد الوطني لجودة الرعاية الصحية والتفوق (NICE): "تقييم وإدارة التهاب المفاصلالعظمي"؛ 2022National Institute for Healthcare and Excellence(NICE) Guidelines: "Osteoarthritis Assessment and Management"; 2022
- أليسا تشين وآخرون؛ "تحليل مقارن للمستشفيات الأكاديمية وغيرالأكاديمية من حيث مؤشرات النتائج ورضا المرضى"؛ مجلة الطب الأمريكي للجودة.يوليو/أغسطس 2019؛ المجلد 34، العدد 4: 367-375. doi: Alissa Chen et al; "A comparative Analysis of Academic and Non-Academic Hospitals on Outcome Measures and Patient satisfaction"; American Journal of Medicine Quality. 2019Jul/Aug;34(4):367-375. doi:
- Pearl Health؛ "تاريخ الرعاية المستندة إلىالقيم"؛ رؤى الرعاية الصحية، يونيو 2021PearlHealth;"The History of Value Based Care"; HealthCare Insights, June 2021
- تايزبرج وآخرون؛ "تعريف وتنفيذ الرعايةالمستندة إلى القيم: إطار استراتيجي"؛ الطب الأكاديمي، 2020؛ المجلد 95،العدد 5: 682-685.Teisberget al; "Defining and Implementing Value-Based-Care: A Strategic Framekwork"; Academic Medicine, 2020; 95(5) 682-685
