التحديات في تصميم أنظمة المستشفيات المتميزة - الجزء الثاني
بعد تحديد خصائص المستشفى المثالي، شرعنا في وصف تحديات التصميم التي تواجه المستشفيات الملتزمة بالتميز. في الشهر الماضي، سلطنا الضوء على ثلاث قضايا رئيسية وهي: إدارة توقعات المرضى، وتنوع أنواع المستشفيات من حيث السكان المستهدفون والموارد المتاحة، وأخيراً الافتقار إلى معيار طبي عالمي للرعاية.
سنقوم اليوم بتحديد بعض التحديات المتعلقة بنماذج التوظيف المختلفة وكيفية تأثيرها في جودة الرعاية.
تؤدي استمرارية الرعاية إلى نتائج أفضل للمرضى، ولكنها أصعب في بيئة التحول
"غالبًا ما يتم إجراء المفاضلات بين زيادة عمل المناوبات للأطباء لتقليل الإرهاق وإعطاء الأولوية لاستمرارية الرعاية عند اتخاذ قرارات بشأن نسب التوظيف والجداول الزمنية".
استمرار الرعاية (أو الرعاية الطولية) هي علاقة الطبيب والمريض بمرور الوقت. بسبب التعقيد المتزايد وعبء الطب السريري في المستشفيات، يمكننا أن نفهم لماذا أدى الاتجاه نحو زيادة العمل بنظام المناوبات إلى تراجع استمرارية الرعاية مع مرور الوقت [1]. لا يمكن تجاهل هذه الظاهرة بالنظر إلى البيانات التي تدعم نتائج المرضى ورضاهم على أن جودة تقديم الرعاية تتحسن عندما يعاين الطبيب نفسه بمرور الوقت [2،3،4]. غالبًا ما يتم إجراء المفاضلات بين زيادة عمل المناوبات للأطباء لتقليل الإرهاق وإعطاء الأولوية لاستمرارية الرعاية عند اتخاذ قرارات بشأن نسب التوظيف والجداول الزمنية. تعني طبيعة طب المستشفى أن تحقيق الاستمرارية الحقيقية للرعاية يكاد يكون مستحيلاً. ومع ذلك، قد تأتي المقالات الأدبية من الرعاية الأولية للإنقاذ، والتي تحدد ثلاثة أبعاد لاستمرارية الرعاية: المعلوماتية، والشخصية والطولية [5]. عوضا عن مفاضلة اهتمامات المريض والطبيب على بعضهما البعض حيث يخسر أحدهما، يمكن أن تؤدي الجهود الإضافية لفحص ذلك في إعدادات المستشفى إلى نماذج إبداعية تتماشى مع احتياجات كل من مقدمي الخدمات والمرضى.
يمكن أن يؤدي تحسين تنسيق الرعاية إلى تحسين تجربة المريض والنتائج السريرية وتقليل التكاليف. يمكنه أيضًا بناء أنظمة قوية تقلل من الأخطاء الطبية.
وجدت دراسة حديثة أن أنظمة الرعاية الصحية غير الفعالة في الولايات المتحدة تساهم في خسائر تزيد عن 760 مليار دولار أمريكي سنويًا [6]. وقد تم تحديد ستة مجالات باعتبارها المسببات الرئيسية في هذه الخسائر: فشل تقديم الرعاية، وفشل تنسيق الرعاية، والإفراط في العلاج أو الرعاية منخفضة القيمة، وفشل التسعير، والاحتيال وسوء المعاملة، والتعقيد الإداري [7]. تقدر دراسة أخرى أن تقليل الصوامع في أنظمة الرعاية الصحية وتزويد المرضى برعاية جيدة التنسيق يمكن أن يوفر 240 مليار دولار أمريكي سنويًا [8].
سير العمل التنظيمي له تأثير بعيد المدى على كل من رضا الموظفين والمرضى، ومع ذلك فإن الأدلة على أفضل الممارسات لاتزال مجزأة وغير واضحة [9].
غالبًا ما تتعرض سلامة المرضى للخطر في الأنظمة غير المبسطة لتحقيق الكفاءة. غالبًا ما يُطلب من المهنيين الصحيين في الأنظمة المبددة للموارد القيام بأنشطة حرجة متعددة المهام، أو يتم مقاطعتهم على نحو متكرر. يمكن أن يؤدي عدم وجود أدوار واضحة أو تسريح متعمد لأغراض السلامة إلى تقليل قدرة الموظفين على التصرف الفعال عند الاشتباه في حدوث خطأ طبي. مكن أن يساهم عدم وجود بروتوكولات واضحة في حدوث تأخيرات في رعاية المرضى التي يحتمل أن تكون حرجة، بينما يناقش مقدمو الخدمات القرارات في الوقت الفعلي.
"غالبًا ما تتعرض سلامة المرضى للخطر في الأنظمة غير المبسطة لتحقيق الكفاءة. غالبًا ما يُطلب من المهنيين الصحيين في الأنظمة المبددة للموارد القيام بأنشطة حرجة متعددة المهام، أو يتم مقاطعتهم على نحو متكرر. يمكن أن يؤدي عدم وجود أدوار واضحة أو تسريح متعمد لأغراض السلامة إلى تقليل قدرة الموظفين على التصرف الفعال عند الاشتباه في حدوث خطأ طبي."
وهذا يسلط الضوء على أهمية اتباع نهج رصين وغير متحيز وواضح ومخصص حيث تقوم كل مؤسسة رعاية صحية بفحص نفسها بشكل نقدي من أجل سلامة المرضى وتجربة المريض. يعد فحص العمليات من منظور توفير التكلفة والقيمة المضافة ورضا الموظفين كلها معايير مهمة يجب مراعاتها عند تصميم أو تحسين أنظمة تقديم الرعاية الصحية. يعد جلب جميع أصحاب المصلحة المتأثرين إلى طاولة المفاوضات عند تصميم أو تنفيذ التغييرات في أقرب وقت ممكن أمرًا أساسيًا لالتقاط جميع المتغيرات الحاسمة التي يجب مراعاتها.
كل نقطة اتصال في تقديم رعاية المرضى لها تحديات فريدة
في عصر التعويض على أساس القيمة للرعاية الصحية، ستبحث شركات التأمين بشكل متزايد عن أنظمة رعاية صحية فعالة تقلل من تكلفة الرعاية الصحية. أنظمة لها دافع واحد وصلاحيات مماثلة تمتد إلى الحفاظ على صحة السكان. يصبح من الأهمية بالمكان إذن تصميم أنظمة فعالة تحقق الجودة المطلوبة للرعاية.
" يتضمن إنشاء أنظمة يمكنها التعامل مع حالات الطوارئ مع تحسين رعاية الجودة اليومية على نطاق واسع التخطيط المسبق والاتفاق والتواصل بين موظفي وإدارة المستشفى لتوفير الموارد اللازمة".
الفرز(triage): هذا عنصر حاسم في تقديم الرعاية الصحية. يتضمن التقييم في الوقت الملائم للحالات التي تهدد الحياة مثل السكتة القلبية والسكتة الدماغية والالتهاب الحاد واستكمال الاختبارات التشخيصية وحتى العلاجات الأولية في غضون الساعة الأولى من وصول المريض إلى الباب. تتطلب حالات الطوارئ الجراحية مثل التهاب الزائدة الدودية أو التهاب اللفافة الناخر(necrotizing fasciitis) أو نقص التروية المساريقي(mesenteric ischemia) تنسيقًا سلسًا بين الأقسام المتعددة في الوقت الملائم للحصول على الرعاية المنقذة للحياة التي يحتاجها المريض. يتضمن إنشاء أنظمة يمكنها التعامل مع حالات الطوارئ مع تحسين رعاية الجودة اليومية على نطاق واسع التخطيط المسبق والاتفاق والتواصل بين موظفي وإدارة المستشفى لتوفير الموارد اللازمة. هذه القدرة على التعامل مع حالات الطوارئ هي مطلب منفصل عن الحاجة إلى الحفاظ على معدل دوران مرتفع للمرضى لتقليل أوقات الانتظار للمرضى الأقل حدة في غرفة الانتظار. يعد الفرز الناجح أحد أهم محددات تجربة المريض وسلامته عند التقديم إلى المستشفى.
"تخضع أنظمة الدافع الفردي التي لم تنفذ عمليات تدقيق أو متطلبات تنظيمية لضمان استخدام المؤشرات المناسبة للاختبارات التشخيصية للإهدار المفرط والنتائج السكانية السيئة ذات الصلة."
التشخيص: تبرير الاختبارات التشخيصية بناءً على احتمالية الاختبار المسبق وحساسية الاختبار / خصوصية الاختبار أصبحت الآن معيارًا عالميًا لشركات التأمين للموافقة على السداد. على الرغم من التقدم في التصوير الطبي والاختبارات شديدة الحساسية، إلا أنها لم تحل محل أهمية اتخاذ القرارات السريرية السليمة. يعد وضع الخبراء السريريين في نقاط الاتصال الرئيسية لتفاعل المريض مع النظام عاملاً معقدًا يجب مراعاته خاصة في المؤسسات التي توجد فيها مستويات مختلفة من خبرة الأطباء. يتم إجراء التقييم الخارجي لاتخاذ القرارات السريرية من قبل شركات التأمين والهيئات التنظيمية للتأكد من عدم إساءة استخدام الموارد. يُتوقع من الأطباء تبرير هذه الأسباب علميًا، أو قد يخضعون لعدم سداد أو تعويض شركات التأمين أو استجواب الهيئات التنظيمية. تخضع أنظمة الدافع الفردي التي لم تنفذ عمليات تدقيق أو متطلبات تنظيمية لضمان استخدام المؤشرات المناسبة للاختبارات التشخيصية للإهدار المفرط والنتائج السكانية السيئة ذات الصلة. مجددا، يجب أن يكون صنع القرار السريري متوازنا مع توافر موارد المستشفيات بالوقت واليوم وأيضا خلال الايام في الأسبوع. يعتبر النظر في العمليات التي تؤثر في سهولة إكمال الاختبارات التشخيصية على المرضى عنصرًا أساسيًا يجب مراعاته، ويمكن أن يؤثر إلى حد بعيد على نتائج المرضى.
" تصبح المواقف التي تتطلب مداخلات من فرق متعددة التخصصات أكثر تعقيدًا تؤدي لفيات الأطباء المختلفة إلى عدم وجود توافق في الآراء حول أفضل طريقة للتعامل مع خطة العلاج. هذا النقص في التماسك يضر المريض في نهاية الأمر."
العلاج: يعد اختيار الدواء المناسب، بالجرعة المناسبة، ليتم تسليمه في غضون فترة زمنية معقولة أمرًا في غاية الأهمية. مع الإرشادات السريرية المتطورة باستمرار ومجموعة متزايدة من المقالات الطبية المنشورة للنظر يجب الاطلاع عليها من قبل الطبيب المعالج، سيتعين على المؤسسات الناجحة تطوير أنظمة فعالة للتعليم الطبي المستمر حتى يتمكن أطباؤهم من الاستمرار في التحدث بلغة سريرية مشتركة ومحدثة. سيحتاج الأطباء من خلفيات متنوعة إلى الاتفاق على معايير الرعاية المؤسسية للتشخيص المشترك والحالات لتجنب القيام بذلك في أثناء تأخر رعاية المريض. تصبح المواقف التي تتطلب مداخلات من فرق متعددة التخصصات أكثر تعقيدًا عندما تؤدي خلفيات الأطباء المختلفة إلى عدم وجود توافق في الآراء حول أفضل طريقة للتعامل مع خطة العلاج. هذا النقص في التماسك يضر المريض في نهاية الأمر. الحرص على وضع معايير مؤسسية تتجاوز "الرأي المهني" الفردي مهمة شاقة. غالبًا ما تُترك هذه المسؤولية للأطباء للتعامل معها بعد حدوث نتيجة سيئة بالفعل ومراجعتها من قبل لجان الاعتلال والوفيات. يمكن أن يؤدي الابتعاد عن المسؤوليات السريرية لوضع معايير متماسكة دون معايير واضحة ومقدمات المناقشة إلى الإحباط وإنشاء أنظمة غير فعالة. يعتبر الالتزام بالإرشادات السريرية عاملاً واحدًا فقط في عملية توصيل الأدوية للمريض. تعتبر اعتبارات الصيدلة وموظفي النقل وتوافر التمريض ومهاراتهم كلها عوامل مهمة أيضًا في الحصول على العلاج الصحيح للمريض في وقت معقول. بالنظر إلى الصعوبات في هذه العملية وحدها، فهي توضح مقدار ما يتم إجراؤه فيما يبدو وكأنه قرار واحد بين الطبيب والمريض.
"سد الفجوة في هذا التحول في الرعاية من خلال تحسين التواصل مع مقدمي الخدمات الذين يستقبلون المريض بعد الخروج أو الاستثمار مباشرة في برامج الرعاية اللاحقة للحالات الحادة أثبتوا أنهم يوفرون التكاليف بمرور الوقت".
الرعاية التأهيلية بعد الترخيص من المستشفى : غالبًا ما يكون الترخيص من المستشفى مثيراً لقلق المرضى. إن توفر الموارد بعد الخروج والثقة بآلية متابعة القرارات الطبية وخطة العلاج يؤثران مباشرة على قرار موعد ترخيص المريض من المستشفى. في عصر عدوى المستشفيات، يحتاج المرضى المسنون إلى إعادة تأهيل مكثفة أثناء فترة النقاهة ومما يساعد التعويضات المحدودة للمستشفيات؛ على خلق ضغوطًا لتقليل الإقامة في المستشفى: يمكن أن يساعد إنشاء أنظمة رعاية تأهيلية قوية إلى حد بعيد على تحقيق لأهداف المشتركة لدى بين حاجات المريض المسن و توزيع تكلفة الرعاية الصحية. لقد أثبت سد الفجوة في هذا التحول في الرعاية عن طريق تحسين التواصل مع مقدمي الرعاية الذين يستقبلون المريض بعد الترخيص أو الاستثمار مباشرة في برامج الرعاية تأهيلية أنه يوفر التكاليف بمرور الوقت [10،11].
لكل من نقاط الاتصال المذكورة أعلاه، يحتاج فريق كبير ومتنوع إلى التعاون من أجل رعاية المرضى المثلى. ركزت معظم المناقشة أعلاه على تحديات تنسيق الأطباء من مختلف التخصصات. ومع ذلك، فإن الممرضات ومساعدي الممرضات والفنيين وموظفي الاستقبال وموظفي النقل والصيادلة وفنيي المختبرات وفرق النقل وموظفي النظافة والعاملين في الحالة لديهم جميعًا أدوار متكاملة يلعبونها لمساعدة المريض في أن يكون في المكان المناسب في الوقت الملائم وتلقيه الرعاية. ستحتاج العمليات الفعالة إلى الاستثمار في التدريب والتقنية ومشاركة أصحاب المصلحة لتنفيذ التغييرات في سير العمل التي تخدم الصورة الأكبر. هذا هو السبب في أن الدراسات التي أجريت على نطاق صغير لجانب واحد من رعاية المرضى نادرًا ما تظهر نجاحًا تنظيميًا واسع الانتشار في التأثير في المزيد من التدابير الوصفية مثل سلامة المريض أو تجربة المريض أو عافية الموظفين. إن إعطاء الأولوية للتدابير التي تتمحور حول الإنسان، بينما تكون أكثر صعوبة أمر ضروري للتأثير في تحسينات ذات مغزى على مستوى النظام.
الشكل 1: مراحل رعاية المرضى. أحد أهم الأشياء التي يجب مراعاتها أثناء تصور مراحل العناية هو إمكانية حدوث انتقالات لموقع المريض وكذلك الطاقم الطبي الخاص به. يجب أن تتم موائمة أي جهد لتحسين الجودة مع مرحلة رعاية المريض، بالإضافة إلى مراعاة أي انتقالات موقعيه أو تغييرات لفريق الرعاية. يمكن أن تكون انتقالات الرعاية مرحلة مرهقة للمرضى وإعطاء الأولوية لجهود تحسين الجودة وبناؤها على تجربة المريض واحتياجاته يؤدي الى تجنب المزالق الشائعة عند وضع عملية ذات نتيجة سريرية مهمة في المرحلة الصحيحة لراعية المريض.
الخاتمة:
تسلط هذه المقالة الضوء على تحديات تصميم سير العمل في بيئة سريرية تعمل على تحسين نتائج المرضى، بالإضافة إلى بيئات مقدمي الخدمات المستدامة. غالبًا ما يُستشهد بالسجلات الطبية الإلكترونية ودعم اتخاذ القرارات السريرية باستخدام الذكاء الاصطناعي كحلول لهذه المعضلة. في غياب تخطيط سير العمل الواقعي وتحديد الاختناقات العملية وعدم كفاية التكرار لاتخاذ القرارات الحاسمة، ستستمر هذه الحلول الرقمية في الفشل في تحقيق ما هو مأمول. سيتعين على أي مستشفى أن يقيِّم بصدق سير عمل خبرائه السريريين وما إذا كان هناك إشراف كاف على الموظفين المبتدئين. سيكون إنشاء أنظمة المستشفيات التي تعطي الأولوية لاحتياجات مقدم الخدمة أكثر نجاحًا في نهاية الأمر في إنشاء رعاية ممتازة للمرضى.
- الاتجاهات في استمرارية رعاية المرضى الداخليين لمجموعة من مرضى ميديكير 1996-2006 - PubMed (nih.gov)Trends in inpatient continuity of care for a cohort of Medicare patients 1996-2006 - PubMed (nih.gov)
- استمرار الرعاية ونتائج المرضى بعد الخروج من المستشفى - PubMed (nih.gov)Continuity of care and patient outcomes after hospital discharge - PubMed (nih.gov)
- استمرار الرعاية وخطر الاستشفاء الذي يمكن الوقاية منه عند كبار السن | طب القلب | جاما للطب الباطني | شبكة جاماContinuity of Care and the Risk of Preventable Hospitalization in Older Adults | Cardiology | JAMA Internal Medicine | JAMA Network
- هل تؤدي استمرارية الرعاية إلى تحسين نتائج المرضى؟ - PubMed (nih.gov) Does continuity of care improve patient outcomes? - PubMed (nih.gov)
- تحديد وقياس استمرارية الرعاية الشخصية - PubMed(nih.gov)Defining and measuring interpersonal continuity of care - PubMed (nih.gov)
- كيف يمكننا تقليل تكلفة نظام رعاية صحية باهظ التكلفة بشكل متزايد؟ (pgpf.org)How Can We Reduce the Cost of an Increasingly Expensive Healthcare System? (pgpf.org)
- النفايات في نظام الرعاية الصحية بالولايات المتحدة: التكاليف المقدرة وإمكانات التوفير - PubMed (nih.gov)Waste in the US Health Care System: Estimated Costs and Potential for Savings - PubMed (nih.gov)
- تحديد وقياس تكلفة الرعاية غير المنسقة: فرص الادخار وتحسين النتائج | الباحث الدلاليIdentifying and Quantifying the Cost of Uncoordinated Care: Opportunities for Savings and Improved Outcomes |Semantic Scholar
- سير العمل التنظيمي وتأثيره على جودة العمل - سلامة المرضى والجودة - NCBI Bookshelf (nih.gov)Organizational Workflow and Its Impact on Work Quality - Patient Safety and Quality - NCBI Bookshelf (nih.gov)
- دراسة: نموذج CareCentrix يخفض تكلفة الرعاية (homecaremag.com)STUDY: CareCentrix Model Lowers Cost of Care (homecaremag.com)
- أهمية الرعاية اللاحقة للحالات الحادة داخل ACOs(kindredhospitals.com The Importance of Post-Acute Care Within ACOs (kindredhospitals.com
