لماذا يجب إعادة تشكيل تحسين جودة الرعاية الصحية؟
المقدمة
لطالما كان موضوع جودة الرعاية الصحية موضوعا مهماً على مدى العقود. مع الأبحاث المستمرة لرفع مستوى ما يعتبر "رعاية جيدة"، يصبح ضمان حصول المستشفى أو العيادة على عمليات رعاية صحية يمكنها تقييم وتحسين وتنفيذ التغييرات في العمليات الحالية بشكل مناسب أمراً صعباً للغاية.
أساس تحسين جودة الرعاية الصحية.
مؤلفات تحسين جودة الرعاية الصحية – أساس لأفضل الممارسات الصحية الحالية – غالبا أنشئت على مبادئ صُنِعتْ للصناعة التحويلية كمبدأ ال Six sigma و ال Lean. بالتالي بفضل عمليات تحسين جودة الرعاية الصحية، تطورت فرق الرعاية متعددة التخصصات لقياس المعايير المؤسسية والتحكم فيها بالإضافة إلى ضمان اتساق عملية تسجيل المرضى. يمكن قياس ومراقبة التدخلات كالوقاية من الإصابة بجلطات الأوردة العميقة، تجنب العدوى القائمة على القسطرة والاستخدام المناسب للتدخلات غير الدوائية مثل مقاييس التنفس التحفيزية والتأكد من تجول المريض يوميا. الأنظمة التي تم إنشاؤها بناءً على قدرة مزود واحد على أن يكون مسؤولاً عن جميع جوانب الرعاية تتفوق عليها باستمرار الفرق المتماسكة متعددة التخصصات وقدرتها على توفير رعاية قائمة على الأدلة لأفضل الممارسات. يعد إنشاء فرق قوية متعددة التخصصات يمكن تحميلها المسؤولية عن مختلف جوانب الرعاية أحد أكبر مساهمات أنظمة تحسين الجودة في الطب الحديث [3-4].
"يعد إنشاء فرق قوية متعددة التخصصات يمكن تحميلها المسؤولية عن مختلف جوانب الرعاية أحد أكبر مساهمات أنظمة تحسين الجودة في الطب الحديث [3-4]".
قيود تحسين جودة الرعاية الصحية.
على الرغم من توافر العديد من مقالات تحسين جودة الرعاية الصحية إلا أن هناك العديد من القيود التي تحد قدرة فرق تحسين الجودة على تطوير وتحسين رعاية المرضى في مستشفى معين. على الرغم من أنه في سياق دراسة تحسين جودة الرعاية الصحية يمكن إثبات التغييرات القابلة للقياس في نتائج المرضى، إلا أنها نادرا ما تتحول إلى متغيرات مستدامه واقعية في حياة المرضى. تحسين الجودة بحد ذاته يحتاج إلى تحسين. من الأسباب المذكورة التي تقيد تحسين جودة الرعاية الصحية هي انعدام ثقافة تحسين الجودة، عدم كفاية قوة فريق تحسين الجودة ( Quality improvement QI) لفرض التغيير، عدم كفاية التدريب أو مهارات فريق تحسين الجودة نفسه، إتباع نهج الرصاصة السحرية (Magic bullet method) لتدخلات تحسين الجودة و طبيعة مشاريع تحسين جودة الرعاية الصحية القائمة على دراسة تأثير التدخلات البسيطة في كل مرة دون القدرة على تغيير نطاق عمليات المستشفى.
تحسين الجودة بحد ذاته يحتاج إلى تحسين
تهدف هذه المقالة إلى تحديد بعدٍ آخر غالبا ما يقيد من دراسات تحسين جودة الرعاية الصحية وهو الفشل في دراسة جانب من جوانب رعاية المرضى في سياق رعاية المرضى بأكملها. بالتالي فإن الصلاحية الخارجية لمعظم دراسات تحسين الجودة معيبة نظرا لاختلاف ظروف الدراسة المختلفة من الأقل تحكما والأقل دقة لرعاية المرضى المعتادة.
وبالتالي فإن الصلاحية الخارجية لمعظم دراسات تحسين الجودة معيبة لأن عادة الظروف داخل الدراسة تختلف عن البيئة الأقل تحكما والأقل تدقيقا لرعاية المرضى.
في الدراسات النموذجية لتحسين الجودة، الفريق عادة ما يعزل العملية التي تحتاج إلى تعديل للحصول على نتيجة أفضل قابلة للقياس (الشكل. 1). عزل هذه العملية عن غيرها يشجع فريق تحسين الجودة على تعيين "مالك العملية"(process owner) وهو المزود المسؤول عن هذه الخدمة، وتحديد "نتيجة العملية" (process outcome) وهي تدخل قابل للقياس يجب على المريض تلقيه. يضيق هذا الإطار من مجال رؤية فريق تحسين الجودة بحيث لا تأخذ التدخلات بعين الاعتبار العمليات الأخرى التي تقوم بها المؤسسة الصحية أو مقدم الرعاية الصحية.على سبيل المثال، يواجه مقدمي خدمة الرعاية الصحية من "إرهاق المنبهات" (alert fatigue)مصحوبة بمنبهات من سجل طبي إلكتروني يقيد مقدار التدخل الذي يمكن أن ييسر سير العمل.
الشكل 1: مخطط عملية منهج اللين (Lean).
يشير الشكل 1: إلى مخطط مبسط لعملية منهج اللين (Lean) المصمم لتحسين الجودة مع العلم أن ناتج العملية ليس بالضروري اتصاله بصحة المريض مباشرة. في حين تعتبر هذه العملية مناسبة تماما لتقييم العمليات في الموقع (في ظل ظروف تجريبية)، قد تفشل في التقاط كيف تؤثر هذه العملية على المشاكل الأخرى ذات الأهمية العالية للمريض. على سبيل المثال، قد يؤدي طلب وصرف الجوارب الضاغطة (pressure stockings) أو الحقن مباشرة كعلاج للمصاب بجلطات الأوردة العميقة (DVT prophylaxis) إلى عدم ارتياح المريض حيث يرى المريض أنها غير ضرورية. بالتالي قد يؤدي فشل مقدم خدمة الرعاية الصحية على مناقشة فوائد المخاطر لهذا التدخل سلبا على المريض. قد يُنظر إلى محاولة إجراء هذا النقاش مع مريض لا زال قلق بخصوص تشخيصه أو خطة علاجه إلى أنها رعاية رديئة الجودة لا تولي لقيم المريض أو رضاه أي أولوية. عند تنفيذ هذه العملية جيدا قد تؤدي إلى معايير قد تكون جيدة لكنها قد لا ترتبط بالضرورة بالرعاية الجيدة للمريض أو مستوى رضاه. في الواقع، قد يفقد المرضى الثقة في فرق الرعاية الصحية التي لا تتماشى أولوياتها مع أولوياتهم خلال أي مرحلة معينة من مراحل الرعاية الصحية.
لا يزال النهج الشامل لتقييم وتحسين جودة تقديم الرعاية الصحية هو الكأس المقدسة المراوغة لتحسين الجودة المستدام والفعال. تم نشر بعض الأعمال الهامة في هذا الصدد، حيث وصفت المؤلفات الأخيرة الحاجة إلى وضع محددات الجودة في سياقها بشكل أفضل بدلاً من التركيز على العديد من تدخلات تحسين الجودة بشكل فردي [2]. أحد هذه العوامل المحددة هي كفاءة الرعاية الصحية، والتي يصعب قياسها. ووجدت المراجعات المنهجية لتدابير الكفاءة في مجال الرعاية الصحية أن هناك ضعفا في الصلاحية والتوحيد القياسي في جميع مؤسسات الرعاية الصحية. بالإضافة إلى ذلك، فهي لا ترتبط دائمًا بجودة الرعاية المقدمة وأحيانًا تقيس التكلفة فقط بدلاً من الكفاءة الفعلية. إضافة إلى التعقيد، فإن تنوع أنظمة الرعاية الصحية على مستوى العالم يجعل من الصعب استيراد منهجيات من نظام آخر. بالتالي ما يعتبر رعاية «جيدة بما فيه الكفاية» يتأثر بشدة بالموارد المتاحة، الخبرة الفنية واحتياجات السكان المحليين.
يجعل تنوع أنظمة الرعاية الصحية على مستوى العالم من الصعب استيراد منهجيات من نظام آخر.
تحديد سياق مشاريع تحسين الجودة
لمساعدة فرق تحسين الجودة على سياقة العمليات بشكل أفضل، نقترح إعادة كل عملية إلى مخطط يركز على المريض. يمكن أن يساعد تقييم العملية المتعلقة بالمريض بهذه الطريقة في تحديد سياق تأثير ومغزى العملية التي تتم معالجتها. يمكن أن يساعد ذلك مقدمي الخدمات ومالكي العمليات على اتخاذ قرارات أفضل بشأن ما هو على رأس الأولويات في الوقت الفعلي وتجنب التنبيهات أو التوقفات في غير مكانها التي تستخدمها العديد من دراسات تحسين الجودة لتحسين العملية التي يتم تقييمها في الموقع (الشكل 2).
الشكل 2: مخطط يوضح المريض كصاحب مصلحة في العملية
الشكل 2: مخطط يوضح المريض كصاحب المصلحة الرئيسي في العملية. يوضح المخطط العناصر المختلفة للرعاية الصحية التي يمكن للمريض تقييمها وتتأثر بشكل مباشر بعمليات التحسين المختلفة التي يمكن رسمها على إحدى مكبرات صوت العجلة ودمجها بوضوح في عملية أكبر تؤثر على المريض مباشرة ويمكن وضع الدفعة أو «التوقف» للتأكد من حدوث الأشياء بترتيب منطقي للمريض ويعتبرها ذات قيمة من قبلهم.
مخطط مشابه مطلوب عمله لأي مقدم خدمة مشارك في العملية التي يتم تطويرها. بدلاً من النظر إلى الطبيب كمالك عملية، فإننا نعترف بأن الطبيب يشارك بشكل فعال في عدد كبير من العمليات لمرضى مختلفين وربما حتى على مستوى الأنظمة. يمكن أن يؤدي تحديد سير عمل مقدمي الخدمات ذوي الأداء العالي كالأطباء إلى تقييمات أكثر جدوى لتحسين الأنظمة لخدمة مقدمي الخدمات المختلفين (الشكل 3)
الشكل 3: مخطط مهام مزود الخدمة
.يوضح الشكل 3 مخطط مهام الطبيب الذي يوضح قائمة نموذجية للمسؤوليات الي يشارك فيها طبيب الأمراض الباطنية (التخصصات الأخرى لها نفس التعقيد في المسؤوليات). على سبيل المثال، التخصصات الجراحية لها واجبات تشغيل غرف العمليات ومسؤوليات مماثلة لتنسيق الرعاية. في المتوسط قد يختلف تعقيد المريض، لكن الحِمل المعرفي الإجمالي المطلوب قابل للمقارنة لجميع الأطباء. تم اختيار الشكل الفوضوي المركزي ليعكس أن كل عملية من هذه العمليات يمكن أن تحدث بدرجات متفاوتة من يوم لآخر ولكن الطبيب يعتبر مالك العملية لجميع هذه العمليات التي تحدث بالتوازي.
تنطبق مراحل رعاية المرضى الموصوفة في الشكل 2 على كل مريض. يمكن أن تحدث جميعها معًا للمرضى الذين يخرجون من قسم الطوارئ أو طوال فترة الإقامة في المستشفى. يمكن أن تختلف مراحل الرعاية السريرية جغرافيًا أو عبر فرق الرعاية كما أوضحنا في مقالتنا «التحديات في تصميم أنظمة المستشفيات الموجهة نحو التميز - الجزء 2». يمكن أن يضيف رسم خرائط لأي جهد لتحسين الجودة إلى مراحل رعاية المرضى السياق الضروري ويوفر فرصًا لتقديم قيم واحتياجات المريض إلى المركز قبل تأكيد فعالية جهود تحسين الجودة.
يجب أن يكون تحسين الجودة مركزًا على كل من المريض ومزود الخدمة
سيكون من التقصير فحص عمليات المستشفى دون مراعاة احتياجات مزودي الخدمة. أدت المخاوف حول انتحار الأطباء المعالجين إلى زيادة التدخلات الصحية في أنظمة المستشفيات كالتدريب على التأمل الواعي، توفير عضوية للصالة الرياضية و توفير خدمات المشورة المجانية. في معظم الحالات يمكن تحقيق النجاح التي حققته فكرة البيتزا المجانية التي تحولت لاحقا الى فكرة حول الدعم الاداري غير الفعال الذي يفشل في معالجة القضايا الاساسية [8].
في بيئة كبيئة المستشفى مليئة بالمهنيين ذوي الأداء العالي، لماذا يصعب دعم هؤلاء المهنيين الذين أمضوا أكثر من عقد في التأهل للقيام بهذه الوظائف؟ أقترح أن المشكلة أكثر ارتباطًا بأنظمة الممارسة المستحيلة التي تثقل كاهل الأطباء بمهام الحمل المعرفي العالي بعمليات تركز على الكفاءة أكثر من دعم الأطباء. لتوضيح ذلك، يجب فحص سير العمل التي يمكن أن يشارك فيها الأطباء، هذا يجب أن يبدأ من إعطاء منظور لاتخاذ القرار المعقد ويقضي الأطباء ذوو الأحمال المعرفية العالية ثماني ساعات يوميًا في القيام بذلك. يمكن أن يساعد الفهم الأعمق لسير العمل هذا فرق الشبكة المرتجلة عالية الجودة في معالجة المشكلات الهيكلية والرقمية ودعم الموظفين لمساعدة الأطباء على الأداء الأمثل والمستدام.
أدت المخاوف حول انتحار الأطباء المعالجين إلى زيادة التدخلات الصحية في أنظمة المستشفيات كالتدريب على التأمل الواعي، توفير عضوية للصالة الرياضية و توفير خدمات المشورة المجانية. في معظم الحالات يمكن تحقيق النجاح التي حققته فكرة البيتزا المجانية التي تحولت لاحقا الى فكرة حول الدعم الاداري غير الفعال الذي يفشل في معالجة القضايا الاساسية.
يوضح الشكل 3 سبب انهيار التدخلات السلسة لتحسين الجودة عندما تستهدف التغيير السلوكي للممارس الطبي. تُظهر الاحتياجات المتنافسة على اهتمام الطبيب على الفور التحديات التي تواجه إجراء تغييرات على السلوك لا يوضع في الاعتبار يوم العمل العام للطبيب. شهد العقد الماضي تعقيدًا متزايدًا في اتخاذ القرارات الطبية، تعقيد الفواتير، تعقيد متطلبات التوثيق إما لأسباب تتعلق بالفواتير أو لأسباب طبية قانونية، وزيادة واجبات تنسيق الرعاية حيث أصبحت الفرق متعددة التخصصات أكبر بالإضافة إلى معايير الممارسة الطبية المتغيرة باستمرار. أصبح المرضى أيضًا أكثر اطلاعًا ويتوقعون (يستحقون أيضًا) اتخاذ القرار المشترك لجميع جوانب الرعاية. يمكننا أن نرى على الفور كيف أن تقديم رعاية عالية الجودة أمر مستحيل دون الدعم المناسب للأطباء الذين يتخذون كل هذه القرارات بالإضافة إلى استشارات المرضى وتنسيق الرعاية.
الخاتمة
بالتالي يلزم إعادة تشكيل أو تحسين جودة الرعاية الصحية بحيث يؤخذ السياق الأوسع نطاقا في الاعتبار عند محاولة تنفيذ أي تغيير. على الرغم من أنه أكثر تحديا وصعوبة، فإن الفشل في مراعاة متطلبات المريض بشكل مناسب وكذلك احتياجات الطبيب سيستمر في أن يؤدي إلى تدخلات غير فعالة تفشل في تحمل اختبار الوقت بعد دراسة تحسين الجودة نفسها. ستتعمق المقالات المستقبلية في الفروق الدقيقة في انتقالات الرعاية وكيف يضيف هذا طبقة من التعقيد لرعاية المرضى حتى بما يتجاوز احتياجات المريض ومقدم الخدمة.
- Amaratunga T and Dobranowski J 2016 Systematic Review of the Application of Lean and Six Sigma Quality Improvement Methodologies in Radiology J. Am. Coll. Radiol. 13 1088-1095.e7
- Walshe K and Freeman T 2002 Effectiveness of quality improvement: learning from evaluations BMJ Qual. Saf. 11 85–7
- Taberna M, Gil Moncayo F, Jané-Salas E, Antonio M, Arribas L, Vilajosana E, Peralvez Torres E and Mesía R 2020 The Multidisciplinary Team (MDT) Approach and Quality of Care Front. Oncol. 10 85
- Epstein N E 2014 Multidisciplinary in-hospital teams improve patient outcomes: A review Surg. Neurol. Int. 5 S295–303
- Dixon-Woods M and Martin G P 2016 Does quality improvement improve quality? Future Healthc. J. 3 191–4
- Hussey P S, de Vries H, Romley J, Wang M C, Chen S S, Shekelle P G and McGlynn E A 2009 A systematic review of health care efficiency measures Health Serv. Res. 44 784–805
- Sinskey J L, Margolis R D and Vinson A E 2022 The Wicked Problem of Physician Well-Being Anesthesiol. Clin. 40 213–23
- Castro Lopes S, Guerra-Arias M, Buchan J, Pozo-Martin F and Nove A 2017 A rapid review of the rate of attrition from the health workforce Hum. Resour. Health 15 21
- Willard-Grace R, Knox M, Huang B, Hammer H, Kivlahan C and Grumbach K 2019 Burnout and Health Care Workforce Turnover Ann. Fam. Med. 17 36–41
- Nang Mie Mie Htun null, Reyer J A, Yamamoto E, Yoshida Y and Hamajima N 2016 Trends in attrition among medical teaching staff at universities in Myanmar 2009-2013 Nagoya J. Med. Sci. 78 27–40
- Haddad L M, Annamaraju P and Toney-Butler T J 2022 Nursing Shortage StatPearls (Treasure Island (FL): StatPearls Publishing)
- Footracer K G 2015 Alert fatigue in electronic health records JAAPA Off. J. Am. Acad. Physician Assist. 28 41–2
